daftareskul – HIKARI SUKSES MULIA

LPK HIKARI SUKSES MULIA

Form daftar

Silahkan isi Form Dibawah Ini Untuk Mendaftar Mengikuti Ekskul Program Kerja ke Jepang LPK Hikari Sukses Mulia :

Web Site

Nama Lengkap : *

Tempat Tanggal Lahir : *

Jenis Kelamin : *

Laki-Laki

Perempuan

Alamat Lengkap : *

Email : *

Nomor Telepon : *

Tinggi Badan : *

Berat Badan : *

Nama Sekolah *

KELAS :

10

11

12

Jurusan Pendidikan : *

Nama Bapak : *

Nama Ibu : *

Nomor Telepon Bapak : *

Nomor Telepon Ibu : *

Pekerjaan Bapak Saat Ini :

PNS

Karyawan Swasta

Wirausaha

Lainnya

Pekerjaan Ibu Saat Ini : *

PNS

Karyawan Swasta

Wirausaha

Ibu Rumah Tangga

Alamat Tinggal Orang Tua Saat Ini *

Apakah Saat Ini Menggunakan Kaca Mata Minus : *

Iya

Tidak

Apakah Kamu Memiliki Riwayat Buta Warna Parsial : *

Iya

Tidak

Apakah Kamu Memiliki Riwayat Penyakit Paru-paru

Iya, dan belum di obati

Iya, dan dalam pengobatan

Iya, dan sudah sembuh

Tidak

Apakah Kamu Memiliki Riwayat Penyakit Hepatitis : *

Iya, dan belum di obati

Iya, dan dalam pengobatan

Iya, dan sudah sembuh

Tidak

Apakah Anggota Tubuh Kamu Lengkap : *

Tidak, memiliki cacat fisik

Iya, anggota tubuh lengkap dan tidak ada cacat fisik

Apakah Kamu Memiliki Tato Di Tubuh : *

Iya

Tidak

Bidang Pekerjaan Yang Kamu Pilih Nantinya Di Jepang : *

Kaigo (Perawat Lansia)

Pengolahan Makanan

Pertanian

Ukuran Baju Kamu Untuk Seragam : *

S

M

L

XL

XXL

XXXL